¿Qué cubre una póliza de salud? ¿Qué son las carencias?

Mientras todos sabemos con mayor o menor detalle en qué consiste un seguro médico, cuestiones como qué coberturas de salud implican estas pólizas o qué son los llamados “períodos de carencia” siguen siendo desconocidas para muchos.

Por eso, en este artículo y de la mano de los profesionales de Previsión Médica, aseguradora líder en Andalucía con más de 60 años de experiencia, vamos a resolver todas las dudas en torno a las actuaciones médicas que cubre un seguro, así como a las carencias de una póliza de salud.

En qué consiste la cobertura de un seguro médico

Contratar un seguro médico significa comenzar a recibir atención sanitaria privada cuyos gastos se asumen, total o parcialmente, en base al pago de una prima a una empresa aseguradora de salud, como es el caso de Previsión Médica.

De esta forma, cada asegurado obtiene acceso a atención médica sin esperas para aquellos servicios médicos que cubra la póliza que ha contratado. Servicios que incluyen áreas como la hospitalización, pruebas diagnósticas o suministro de fármacos, entre otras.

Sin embargo, cada aseguradora ofrece distintos modelos de pólizas adaptados a las necesidades de las diferentes tipologías de asegurados, por lo que, para saber qué cubre exactamente un seguro médico privado, vamos a analizar con más detalle la actuación médica que se suele contemplar en todo seguro, así como ejemplos concretos en distintos modelos de póliza.

Qué cubre habitualmente un seguro de salud

Entre los servicios generales y específicos que cubre un seguro médico básico, podemos encontrar las siguientes actuaciones sanitarias:

• Atención primaria
• Atención de urgencia
• Consulta de especialidades médicas (cardiología, dermatología…)
• Hospitalización de urgencia
• Pruebas diagnósticas
• Tratamientos de rehabilitación
• Operaciones quirúrgicas

Cada uno de estos puntos se concreta de manera específica al contratar una póliza de salud. Áreas como las pruebas diagnósticas, la hospitalización o los tratamientos que cada asegurado puede percibir en función del seguro médico que contrate vienen detallados, además de variar entre las distintas opciones que ofrece cada aseguradora. Por eso, veamos un ejemplo concreto de qué cubre una póliza de salud.

Ejemplo de cobertura médica privada

Si nos fijamos en los modelos de seguro médico ofrecidos por Previsión Médica, nos será más sencillo entender cómo se ofrecen y distribuyen las coberturas de salud antes mencionadas, que se adaptan en cada póliza a las necesidades que cada paciente pueda presentar.

En el caso de esta aseguradora andaluza, observemos de manera general qué cobertura ofrece sus distintos modelos de seguro:

1. Póliza base: En este caso, nos encontramos con el seguro médico más básico de esta aseguradora. Este seguro cubre, por ejemplo, toda la atención primaria, de especialistas así como chequeos preventivos. Además de servicios como podología o corrección de defectos visuales, siendo principalmente una póliza orientada a la asistencia extrahospitalaria.
2. Póliza estándar: Esta opción, por su parte, añade a la cobertura anterior servicios de hospitalización tanto para una intervención como por motivos de maternidad, no quirúrgicos o en UCI. Entre sus servicios incluye a los anteriores la asistencia en el extranjero, por ejemplo.
3. Póliza salud: La opción con mayor cobertura de Previsión Médica incluye pruebas y tratamientos complejos, como pruebas de contraste o tratamiento oncológico, además de añadir servicios como la cobertura de prótesis en caso de que se necesiten.

Como vemos, en cada opción la cobertura asistencial se aumenta y modifica, de tal forma que cada interesado tendrá que escoger aquellas prestaciones que mejor se adapten a su situación. Asimismo, existen en muchas ocasiones pólizas dirigidas a determinados pacientes, como la póliza dorada de Previsión Médica, con unos servicios especialmente orientados a cubrir las necesidades médicas de la tercera edad.

Qué es el periodo de carencia en una póliza de salud de una empresa aseguradora

Ha llegado el momento de exponer qué son las carencias de un seguro médico. Al contratar una póliza las aseguradoras toman ciertas medidas preventivas, como comprobar que no se contratan sus servicios con el único objetivo de tratar una patología previa, por ejemplo. Esta estrategia preventiva permite a las aseguradoras garantizar que la contratación no es oportunista, lo cual es fundamental para poder mantener la viabilidad económica de sus seguros de salud.

Entonces, la carencia de un seguro se refiere a un periodo de tiempo inicial y definido que se comprende entre la contratación del seguro y el inicio de acceso a ciertos servicios de la cobertura que ha contratado.

En este sentido, las carencias se aplican sólo a determinados servicios sanitarios. Si bien tras la contratación de cualquier póliza se puede acceder de manera inmediata, por ejemplo, al médico de cabecera, existen áreas de asistencia que exigen esperar un periodo de unos meses para poder acceder a ellas. Veamos cuáles son.

A qué coberturas afectan las carencias de un seguro médico

Las aseguradoras médicas deciden de manera particularizada qué servicios van a requerir un periodo de carencia para poder acceder a ellos por parte de sus asegurados, así como la duración que comprenderá el propio periodo.

Sin embargo, en muchas ocasiones estos periodos coinciden, y aquellos servicios a los que se aplican suelen incluir:

• Realización de pruebas diagnósticas,
• Intervenciones quirúrgicas
• Ingreso hospitalario
• Asistencia al parto
• Tratamientos de infertilidad
• Trasplantes

Los periodos de carencia varían normalmente entre los 3 y 10 meses, aplicándose el más breve a elementos como las pruebas diagnósticas, por ejemplo, y los más extensos a tratamientos de infertilidad o trasplantes.

Los periodos de carencia permiten evitar la contratación oportunista de pólizas de salud, permitiendo establecer un vínculo sólido y duradero entre aseguradoras, asegurados y profesionales de la sanidad privada. Aun así, son muchas las empresas aseguradoras que, como Previsión Médica, cada vez tratan de mejorar el acceso a cualquier área asistencial, reduciendo o eliminando periodos de carencia.